Radiosynoviorthese (RSO)

Definition

Synoviorthese ist hergeleitet von den griechischen Wörtern "Synovia" (Schleimhaut) und "Orthese" (Wiederherstellung). Gemeint ist eine weitgehende Wiederherstellung der ursprünglichen Gelenkinnenhaut durch lokale Strahlenanwendung.

Prinzip

Beim Einspritzen eines geeigneten Radionuklids in das Gelank wird die entzündlich veränderte Gelenkschleimhaut bestrahlt ohne das Knorpelgewebe zu schädigen. Die Bestrahlung bleibt überwiegend auf die Schleimhaut beschränkt, da die verwendeten Radionuklide-Strahlung aussenden, die eine maximale Reichweite von wenigen Millimetern aufweist. Diese Bestrahlung bewirkt eine Vernarbung der Schleimhaut mit Rückgang der Entzündung der Gelenkinnenhaut. Dabei verwendet man unterschiedlich stark strahlende Elemente, die an die Dicke derSchleimhaut in den Gelenken angepasst werden.

Die Höhe der Aktivität des radioaktiven Arzneimittels bei intraartikulärer Injektion richtet sich nach der Größe des Gelenkes und dem Ausmaß der entzündlichen Aktivität, die klinisch und ggf. mit ergänzenden Verfahren zu beurteilen ist.

Notwendige prätherapeutische Untersuchungen (häufig schon vom überweisenden Arzt durchgeführt)

1. Anamnese und klinischer Befund
2. Sonographie des Kniegelenkes ggf. zum Nachweis eines Gelenkergusses und Bestimmung der Synovialisdicke
3. Aktuelles (max. sechs Monate altes) Röntgenbild des zu behandelnden Gelenkes in zwei Ebenen (u. a. zum Ausschluß von Knochentumoren)
   

Ergänzende Untersuchungsverfahren (strenge Indikationsstellung)

Hier werden Untersuchungsverfahren eingeschlossen, die im Einzelfall zur besseren Einordnung des Krankheitsbildes, der Beurteilung der übrigen befallenen Gelenke, der Gelenkanatomie oder der Entzündungsaktivität nützlich sind.

1. Konventionelle Röntgendiagnostik
2. Sonographie weiterer Gelenke
3. Skelettszintigraphie in Zwei-Phasen-Technik
4. ggf. MRT
   

Indikationsstellung

Chronische Synovialitis mit rezidivierenden Gelenkergüssen bei:

1. Rheumatoider Arthritis
2. Seronegativer Spondylarthropathie
3. Aktivierter Arthrose
4. Kristallarthropathie
5. Villonodulärer Synovitis
6. Arthropathie bei Hämophilie
7. Nach arthroskopischer Synovektomie
   

Die Diagnose und die Indikationsstellung müssen im Rahmen einer interdisziplinär getragenen Therapiestrategie in Zusammenarbeit mit einem rheumatologisch versierten Arzt (in der Regel internistischer oder orthopädischer Rheumatologe) gestellt werden. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sollte eine sechsmonatige konservative Therapie der Radiosynoviorthese vorausgehen.

Der Nuklearmediziner (Fachkunde nach Strahlenschutzverordnung vom Juni 1993 erforderlich) trägt die Verantwortung für die Radiosynoviorthese.

Kontraindikationen

A. Absolut

1. Schwangerschaft, Stillen
2. Massiver blutiger Gelenkerguss
3. Lokale Infektionen und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle
4. Rupturierte Poplitealzyste
   

B. Relativ

1. Patienten unter 20 Jahren
2. Weitgehende Gelenkinstabilität mit Knochendestruktion
   

Aufklärung und Einverständniserklärung

Der Patient oder die Patientin muß vor der Therapie aufgeklärt werden über

1. das Behandlungsverfahren und die Nebenwirkungen einer Radiosynoviorthese einschließlich einer intraartikulären Punktion und Injektion und
2. die Notwendigkeit der Ruhigstellung des zu behandelnden Gelenkes. Die Aufklärung und die Einverständniserklärung müssen schriftlich dokumentiert werden.
   

Vorbereitung des Patienten

1. Desinfektion der Punktionsstelle
2. Hygienische Händedesinfektion, sterile Handschuhe
3. Verwendung steriler Einmalkanülen und steriler Einmalspritzen
   

Vorbereitung der Aktivität

1. Aktivitätsmessung bzw. Berechnung der Aktivität über das Volumen
2. Verwendung einer Spritzenabschirmung (z.B. Plexiglas)
   

Praktische Durchführung

1. Grundsätzlich kann eine Radiosynoviorthese ambulant durchgeführt werden. In Fällen, in denen eine Ruhigstellung des behandelten Gelenkes nicht sichergestellt werden kann, sollte die Therapie stationär erfolgen.
2. Die Injektion des Nuklids ist erst nach Sicherstellung der intraartikulären Lage der Nadel (in der Regel unter Durchleuchtung) durchzuführen.
3. Nachspülen der Injektionsnadel bei großen und mittelgroßen Gelenken mit physiologischer Kochsalzlösung zur besseren intraartikulären Nuklidverteilung und zur Vermeidung von Aktivitätsverschleppung in den Stichkanal
4. Bei großen und mittelgroßen Gelenken können Kortikosteroide verwendet werden.
5. Abdecken der Injektionsstelle mit sterilem Wundschnellverband nach Injektion
   

Ruhigstellung

Um ein Abströmen der Aktivität über die Lymphbahnen zu verhindern, muß aus strahlenhygienischer Sicht das behandelte Gelenk z.B. mit Hilfe einer Schiene oder eines Tutors für mindestens 48 Stunden immobilisiert werden. Strenge Bettruhe ist nicht erforderlich.

Verteilungsszintigraphie

Nach Applikation von offenen Radionukliden wird mit einer Gammakamera die regelrechte intraartikuläre Nuklidverteilung dokumentiert .

Nebenwirkungen

1. Gelegentlich kommt es nach intraartikulärer Injektion des radioaktiven Arzneimittels zu einer schmerzhaften entzündlichen Reaktion in den behandelten Gelenken.
2. Selten kann es bei nichtintraartikulärer Nuklidinstillation zu Gewebezerstörung ausserhalb des Gelenkes kommen.
3. In Einzelfällen ist eine fieberhafte Reaktion nach der Injektion des radioaktiven Arzneimittels beobachtet worden. Vereinzelt kann ein Lymphödem der behandelten Extremität auftreten.
   

Strahlenexposition

Eine genaue Messung ist nicht möglich. Die absorbierte Dosis ist nicht nur abhängig von dem verwendeten Radionuklid und der verwendeten Aktivität, sondern auch von der Nuklidverteilung im Gelnek und der Schleimhautdicke. Die notwendige Aktivität für die Behandlung verschiedener Gelenke wird daher standardmäßig für bestimmte Gelenke festgelegt.

Nachsorge

Der behandelnde Arzt muß sich über die Ergebnisse der von ihm durchgeführten Radiosynoviorthese informieren. Die Nachsorge erfolgt in Zusammenarbeit mit einem rheumatologisch versierten Arzt (in der Regel internistischer oder orthopädischer Rheumatologe).

1. Der Patient soll dazu angehalten werden, bei vermehrten Beschwerden im behandelten Gelenk unverzüglich den behandelnden Nuklearmediziner oder dessen Vertreter aufzusuchen.
2. Im Notfall sollte die behandelnde Einrichtung für den Patienten erreichbar sein.
3. Eine ambulante Nachschau zur Beurteilung von Nebenwirkungen sollte 4-6 Tage nach der Therapie durchgeführt werden.
4. Die ambulante Kontrolluntersuchung zur Beurteilung des Therapieerfolges sollte 4-6 Monate nach der Therapie erfolgen.
   

Ergebnisse

Wegen verzögerter Wirkung ist der Therapieerfolg erst nach Monaten zu beurteilen. Eine homogene Nuklidverteilung vorausgesetzt, ist die Erfolgsquote der Radiosynoviorthese hoch, während bei fortgeschrittenen Gelenkveränderungen, die eine inhomogene Nuklidverteilung verursachen, die Erfolgsrate reduziert sein kann (9-10). Je nach Gelenkzustand sind nach der Radiosynoviorthese bei 40-80% der Patienten innerhalb von 3-4 Monaten eine subjektive Verbesserung sowie ein Rückgang der entzündlichen Symptome - wie Schmerzen und Schwellung - zu erwarten (7, 8).

Der Text wurde modifiziert übernommen aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V.
www.nuklearmedizin.de/publikationen/leitlinien/radiosynoviorthese.php